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【央视新闻客户端】

"> 记者冷翠华

近期,多地城市定制型商业医疗保险(又称“惠民保 ”)开启新一年度投保窗口。例如,5月25日 ,2026年度上海“沪惠保”启动投保;5月19日 ,2026年度武汉“福汉康”正式上线;5月9日,2026年度“琴岛e保 ”开启投保通道;此外,2026年度“深圳惠民保”近日正式上线。

“惠民保”是由地方政府相关部门指导、保险公司商业化运营 、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品 。整体来看 ,本轮新产品呈现保障扩容、服务升级、局部收紧的调整特征:一方面拓宽保障边界 、加码民生服务,另一方面收紧既往症赔付 、限定高价特药额度,通过结构性调整破解行业可持续发展难题。

受访人士认为 ,各地“惠民保 ”的差异化迭代,并非简单收缩保障,而是在不涨价、保普惠的前提下 ,通过精细化产品设计优化赔付结构,推动行业从“规模扩张”转向“提质增效、长效运营”。

在参保规则与定价层面,各地延续普惠底色 ,保持低门槛 、稳定价,均面向本地基本医保参保人群,不限年龄、职业、健康状况 ,带病可保可赔 ,最大程度覆盖高龄 、慢病、既往症等刚需群体 。保费方面,多地维持原价不变:“沪惠保 ”129元/人/年、“深圳惠民保”88元/人/年 、“福汉康2026”保持126元/人/年。

不过,在保障扩容、服务升级的同时 ,部分产品收紧赔付规则,也反映出当前“惠民保 ”面临着高赔付压力。例如,数据显示 ,2025保险年度“沪惠保 ”赔付压力显著攀升,叠加渠道、运营等成本后,综合成本率大概率突破100% 。为此 ,2026版“沪惠保”通过三项精准规则调整压降风险 、缓解赔付压力。一是将住院自费责任既往症赔付比例由50%降至30%,CAR-T及创新基因治疗既往症赔付比例从100%降至30%;二是严控高价特药赔付风险,对9种高额肿瘤、罕见病特药设置单药年度20万元赔付限额;三是既往症认定扩围。

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对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《证券日报》记者表示 ,本轮调整并非削弱普惠属性,而是进行结构性优化,避免产品粗暴涨价或全面压缩责任 。在保费固定、带病可保的核心普惠前提下 ,通过收紧高风险赔付场景 、优待长期健康参保人群 ,既能守住民生兜底功能,又能有效控制赔付,为项目长效运营留存空间 。

在龙格看来 ,“惠民保”要在普惠公益性和商业可持续性之间实现平衡,需从以下三方面入手:一是保费标准从一刀切转向有限差异化定价,让健康体缴费更合理;二是保障聚焦大额支出;三是建立动态回溯机制 ,每2年到3年基于实际赔付情况优化保障方案。关键就是要让赔付流向真正需要防止“因病致贫”或“因病返贫 ”的人群,而不是去补贴高频小额理赔。

在落地层面,中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉对《证券日报》记者表示 ,要打通医保 、医疗机构、保险行业数据壁垒,依托统一数据规范实现信息共享,运用大数据、AI开展智能核保 、实时风控与理赔核查 ,识别过度就医、虚假理赔行为 。同时,搭建跨部门协同监管机制,统一风控与理赔标准 ,共建风险黑名单体系 ,实现行业联防联控;此外,通过前置健康管理服务、常态化健康干预,从源头降低参保人群的发病与赔付风险 ,推动“惠民保”从被动赔付向主动健康保障转型,真正实现长期稳健 、可持续发展。

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小朋友在草坪开展趣味足球活动。张怀心摄

小朋友整齐列队进行集体篮球操表演 。张怀心摄

小朋友和家长参加趣味亲子活动。张怀心摄

小朋友骑小车运球闯关。张怀心摄

全园师生合力舞动彩虹大伞,开展欢乐集体游戏 。张怀心摄

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